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昌乐县医疗保障局关于开展打击讹诱骗保专项治理举动的履行方案

起源:昌乐传媒网 时间:2019/4/13 14:18:34 作者:管理员 点击量:

  根据省医保局关于持续强化医保基金监管工作的通知(鲁医保发〔2019〕9号)精力和市医保局安排安排,为开展好打击讹诱骗保专项治理举动,持续强化医保基金安全监管工作,联合我县实际,制定本方案。

  一、工作目标

  本次专项治理举动,旨在创造和解决我县面上存在的医保基金利用不规范、讹诱骗保等问题,深入分析原因,研究整改措施,保持标本兼治,进而构建起源头预防、动态监管、失信惩戒相联合的监督和惩戒系统,建立起定点医疗、医药机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处相联合的常态工作机制,进一步形成制度完备、责任落实、监管有力的医保基金治理格式。

  二、检查重点

  (一)对二级以上医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等举动;

  (二)对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等举动;

  (三)对社会办医疗机构,重点查处勾引参保人员住院,虚构医疗服务、捏造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等举动;

  (四)对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、勾引参保人员购置非医保用品等举动;

  (五)对参保人员,重点查处捏造票据骗取基金、冒名就医、套取药品耗材非法牟利等举动。

  三、工作措施

  一是成立专项治理举动领导小组。成立由县医保局重要负责人任组长、局分管同志任副组长、各科室负责同志为成员的“打击讹诱骗保专项治理举动”领导小组。

  二是履行全笼罩检查。采用各定点医药机构自查、专项检查、专家审查、聘请第三方检查等方法,逐一检查定点医疗、医药机构违约违规违法举动,实现定点医疗、医药机构监督检查全笼罩。

  三是履行领导带队包靠。县医保局领导分辨包靠定点医疗、医药机构,带队进行督导检查,及时把持和调度进展情况,研究解决遇到的问题。采用“两不一直接”方法进行抽查。

  四是履行有奖举报。建立举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制。公开举报方法和褒奖措施。对国家和省转办举报线索,逐案形成处理报告。

  五是履行智能监审。将智能监控纳入医药服务机构协议管理内容,全面推行医保智能监控利用,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。

  六是严正追责问责。落实协议管理退出机制。对违背协议的,视情进行约谈、暂停结算,限期整改;问题严重的,采用停付费用、加倍处分、暂停协议、解除协议等措施。强化医保医师管理考核,对违背规定的,视情采用暂停医保结算资格、取消医保医师资格等处理措施。对疑似或涉嫌违规违法的案件,及时商请相干部门参与查处;对查实的违规违法线索,及时通报相干部门;对涉嫌犯法的,及时移送司法机关。

  七是履行公开曝光。对查实的讹诱骗保范例案例适时在有关媒体公开曝光,强化警示作用,达到震慑效果。

  四、履行步骤

  (一)宣传发动阶段(3月中旬-4月上旬)。通过印发宣传活页,制作宣传展板,播放动漫短片等情势,广泛宣传医疗保障法律法规、有关政策及范例案例。选调检查、审查人员,对其进行专题培训。

  (二)安排安排阶段(4月上旬-4月中旬)。成立工作专班,负责专项举动的组织和谐。

  (三)全面检查阶段(4月中旬-12月中旬)。县医疗保障局组织开展全面检查,迎接上级医保部门暗访、抽查。在“打击讹诱骗保专项治理举动”中,同时开展以下专项检查运动:1、以查处降低入院标准,小病大养为主的专项检查运动;2、以规范慢性病为主的专项检查运动;3、以查处聚敛盗刷社保卡、勾引参保人员购置非医保用品为主的专项检查运动;4、以规范医疗机构医保账务管理为主的专项检查。

  (四)整改良步阶段(12月中旬-12月底)。认真分析问题,找准原因症结,完善管理措施,出台相干文件,加强源头治理。

  五、有关恳求

  一是创新宣传方法。在用好报纸、广播、电视等主流媒体宣传的同时,充分借助网络、微信、大众号等新兴媒体的力量,施展群众、媒体监督作用,推动举动向纵深发展。用群众听得懂的语言、乐于吸收的情势,普及医保政策,讲好医保故事,达到参保群众家喻户晓、人人皆知,为开展好工作营造扎实环境。

  二是加强和谐联动。专项举动跨度时间长、涉及层面广、工作难度大、政策性强。积极争取卫健、公安、财政、市场监管等部门的支撑配合,建立联席会议、信息共享、联动执法机制,形成持续强化医保基金监管工作的合力。

  三是严守工作纪律。建立周调度制度,定期通报工作开展情况。保持把法纪挺在前面,严格遵守国家法律法规和廉政规定,依法办事,文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象,不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序,不得收受检查对象的礼品、宴请和参与其相干运动。

昌乐传媒网 编辑:赵静

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